心臟病患者妊娠期心血管不良事件發(fā)生預(yù)測(cè)和預(yù)防

　　妊娠合并心臟病是造成孕婦死亡的重要原因

　　有研究表明，有輕微癥狀的妊娠期心臟病孕婦的死亡率即為1%。妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)的生理性變化也會(huì)加重心臟負(fù)荷，更易誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件，造成母嬰不良結(jié)局。因此，早期通過(guò)臨床表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查識(shí)別心臟病，預(yù)估可能的心血管事件并進(jìn)行處理，才可能減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

　　妊娠期心臟病包括妊娠前就存在的心臟病，如先天性心臟病和心臟瓣膜病等，也包括妊娠期間發(fā)生的心臟病，如圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）和妊娠期高血壓疾病性心臟病等。盡管兩種妊娠期心臟病的臨床表現(xiàn)不盡相同，但都與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，此類(lèi)孕產(chǎn)婦死亡率、早產(chǎn)、胎兒缺氧或圍產(chǎn)兒死亡的概率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常孕婦。

　　目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)科對(duì)妊娠期心臟病的診斷及處理方法大多參照內(nèi)科相關(guān)疾病的診斷及處理方法，結(jié)合孕婦及胎兒的特殊情況進(jìn)行制定。

　　目前臨床上主要依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)法進(jìn)行心功能的評(píng)判。

　　心功能Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限，心臟代償能力良好；

　　心功能Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕微受限，屬輕度心力衰竭；

　　心功能Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)胸悶、氣短或心絞痛，屬中度心力衰竭；

　　心功能Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下心力衰竭癥狀仍不能緩解，屬重度心力衰竭。但真正危及孕產(chǎn)婦生命的除了心力衰竭以外，還有肺動(dòng)脈高壓、PPCM和嚴(yán)重的心律失常。

　　本文主要就這4種嚴(yán)重的心血管事件進(jìn)行討論，以期提高臨床的識(shí)別能力和診治水平。

　　1

　　心力衰竭

　　心力衰竭不僅是內(nèi)科學(xué)的危重癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。因孕期血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，心力衰竭成為妊娠期最常見(jiàn)的心臟病并發(fā)癥。早期診治可顯著降低孕婦及胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率。然而早期心力衰竭癥狀不明顯時(shí)，往往難與妊娠期生理性血流變化鑒別，比如乏力、氣短、心悸等。因此，需對(duì)高危妊娠進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)合并心臟病的孕婦要積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)心力衰竭的因素，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

　　1.1 診斷

　　詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟病病史，有無(wú)心力衰竭癥狀，如乏力、氣短、心悸和水腫等，同時(shí)進(jìn)行全面的體格檢查，尤其注意有無(wú)體液儲(chǔ)留。同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、B型尿鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白和其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　主要分為呼吸困難和體液潴留兩種。呼吸困難可表現(xiàn)為勞累性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，甚至伴有煩躁不安、口唇青紫、意識(shí)模糊等。體液儲(chǔ)留則表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫樣痰、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，聽(tīng)診肺部濕啰音，觸診肝臟腫大以及下肢水腫等。心臟聽(tīng)診心尖區(qū)呈奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。早期心力衰竭可僅表現(xiàn)為氣促、胸悶、心率增快、肺底部少量濕啰音，易被忽略，尤其在孕晚期應(yīng)與妊娠期血流量增加所致的生理性改變仔細(xì)鑒別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。

　　1.3 治療原則

　　心力衰竭分為慢性和急性?xún)煞N，前者往往孕前存在，后者容易發(fā)生在妊娠晚期、分娩期和產(chǎn)褥早期。我國(guó)妊娠合并心臟病專(zhuān)家共識(shí)（2016）（下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)家共識(shí)）提出，若孕前已有心力衰竭癥狀，且心功能分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的情況下妊娠風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，孕婦及胎兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此不建議妊娠。若孕前治療原發(fā)病，且心功能正常者，需產(chǎn)科及心臟科醫(yī)生共同會(huì)診，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)并告知患者，由患者決定是否妊娠。

　　Ahmad等認(rèn)為，孕28周前輕度心力衰竭的孕婦應(yīng)每月進(jìn)行1次產(chǎn)檢，中重度心力衰竭的孕婦應(yīng)每2周產(chǎn)檢1次，孕28周后均應(yīng)每周產(chǎn)檢1次。且應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家共同評(píng)估孕婦及胎兒的情況，評(píng)估內(nèi)容包括心臟損傷程度、心臟負(fù)荷、藥物治療效果、分娩的時(shí)機(jī)和方式、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、胎兒的預(yù)后以及藥物使用對(duì)母嬰作用的倫理評(píng)估。

　　妊娠期間心力衰竭的治療方法與普通成人的治療方法相似，歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦，治療原則為糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、改善器官灌注、提高氧飽和度，改善預(yù)后。需注意避免使用可能對(duì)胎兒造成損害的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和腎素抑制劑。發(fā)生急性心力衰竭需立刻進(jìn)行緊急搶救，同時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，決定是否終止妊娠以及終止妊娠的時(shí)機(jī)。對(duì)于慢性心力衰竭，應(yīng)早期識(shí)別可能出現(xiàn)的癥狀，積極尋找原發(fā)病，同時(shí)避免感染等因素誘發(fā)急性心力衰竭，藥物治療可選擇β受體阻滯劑和地高辛。

　　當(dāng)心力衰竭難以控制或胎兒具備宮外存活的能力時(shí)，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。監(jiān)測(cè)液體出入量，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素，避免感染導(dǎo)致病情惡化，且可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。分娩方式首選剖宮產(chǎn)，因其可以縮短分娩時(shí)間，降低心臟負(fù)荷。

　　產(chǎn)褥期血流動(dòng)力學(xué)的改變也是誘發(fā)心功能下降的重要因素，分娩后應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生命體征，避免誘發(fā)病情加重的因素。我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)提出，由于哺乳會(huì)增加代謝率且影響患者休息，不利于心功能的恢復(fù)，因此不推薦心力衰竭患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

　　2

　　肺動(dòng)脈高壓

　　肺動(dòng)脈高壓是一種血流動(dòng)力學(xué)及病理生理性改變，歐洲心臟病學(xué)會(huì)將其定義為靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓力≥25mmHg。若妊娠合并肺動(dòng)脈高壓，則妊娠期間的血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)加重心臟負(fù)荷，使肺動(dòng)脈高壓加重，更易誘發(fā)右心心力衰竭，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。

　　2.1 診斷

　　歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診斷應(yīng)包括詢(xún)問(wèn)心臟病病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、心電圖、肺功能檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯匾獣r(shí)行肺部平片或胸部增強(qiáng)CT。目前國(guó)內(nèi)常用的肺動(dòng)脈高壓程度評(píng)估方法為心臟彩色多普勒超聲測(cè)量三尖瓣反流差，間接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。輕度肺動(dòng)脈高壓為肺動(dòng)脈收縮壓30~49mmHg，中度肺動(dòng)脈高壓為肺動(dòng)脈收縮壓50~79mmHg，重度肺動(dòng)脈高壓為肺動(dòng)脈收縮壓≥80mmHg。

　　2.2 臨床表現(xiàn)

　　肺動(dòng)脈高壓患者的臨床表現(xiàn)多與進(jìn)行性右心功能下降相關(guān)，如氣短、勞累、乏力，嚴(yán)重情況下還可出現(xiàn)心絞痛甚至?xí)炟省W洲心臟病學(xué)會(huì)提出，少數(shù)癥狀不典型的患者也可表現(xiàn)為干咳或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)惡心、嘔吐。若出現(xiàn)腹脹及下肢水腫，則提示可能出現(xiàn)為進(jìn)行性右心心力衰竭，需引起臨床醫(yī)生的重視。特別注意的是，肺動(dòng)脈高壓早期的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，且以心力衰竭表現(xiàn)為主，這使得肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭及妊娠期生理性血流動(dòng)力學(xué)異常的鑒別較為困難。

　　陳一紅等對(duì)肺動(dòng)脈高壓結(jié)局分析顯示，若妊娠合并肺動(dòng)脈高壓孕婦同時(shí)存在子癇前期、肺部感染、肝功損害、甲亢、PPCM、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常，常提示母嬰不良結(jié)局；若同時(shí)合并右心功能下降，則將加重母嬰不良結(jié)局。此外，存在左向右分流的先天性心臟病患者伴有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，表現(xiàn)為艾森曼格綜合征，死亡率及猝死率極高。

　　2.3 治療原則

　　我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，中重度肺動(dòng)脈高壓妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議此類(lèi)患者妊娠，且輕度肺動(dòng)脈高壓婦女妊娠時(shí)，需在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕期情況，對(duì)可能出現(xiàn)的病情惡化或心力衰竭等情況進(jìn)行早期的診斷和治療。

　　內(nèi)科的治療方法主要包括吸氧、利尿、強(qiáng)心、抗凝等，產(chǎn)科目前的治療方法與內(nèi)科相似，但需考慮治療方案對(duì)胎兒的影響，尤其是一些藥物可能損害胎兒，使用前需充分評(píng)估。如歐洲心血管學(xué)會(huì)在指南中提出，利尿劑會(huì)對(duì)胎盤(pán)灌注產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致胎盤(pán)血流不足、胎兒缺氧等情況發(fā)生，因此利尿劑的使用及劑量需慎重。

　　心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)且輕度肺動(dòng)脈高壓的孕婦，可妊娠至足月，并行陰道試產(chǎn)。若心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，則應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下妊娠，若在孕期出現(xiàn)自覺(jué)癥狀加重且心功能明顯下降時(shí)，在藥物治療無(wú)效的情況下，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠；若達(dá)到孕32周，應(yīng)盡快完成促胎肺成熟并剖宮產(chǎn)終止妊娠。李斌等研究顯示，術(shù)后的微小刺激可能誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象導(dǎo)致患者死亡，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，避免咳嗽、嘔吐和便秘等情況發(fā)生，可在產(chǎn)后給予鎮(zhèn)靜，防止患者躁動(dòng)，降低肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生率及死亡率。

　　3

　　圍產(chǎn)期心肌病

　　PCM是圍產(chǎn)期出現(xiàn)的一種較為罕見(jiàn)的繼發(fā)性心肌病，在美國(guó)其發(fā)病率僅為1∶15 000，而死亡率卻高達(dá)18%~56%。病情嚴(yán)重者表現(xiàn)為心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，造成母嬰不良預(yù)后，因此早期識(shí)別并及時(shí)治療PPCM十分重要。

　　3.1 診斷

　　PPCM主要出現(xiàn)在妊娠晚期和產(chǎn)后，基本上也屬于排除性診斷，目前針對(duì)PPCM的定義有不同觀點(diǎn)，但關(guān)注時(shí)期基本一致。我國(guó)產(chǎn)科對(duì)于PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)的擴(kuò)張性心肌病，且既往無(wú)心臟病病史，主要表現(xiàn)為心功能下降及心臟擴(kuò)大。我國(guó)心血管內(nèi)科對(duì)PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張性心肌病，同時(shí)滿(mǎn)足左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）>5.0cm，且左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%和（或）左心室縮短速率（FS）<25%。

　　3.2 臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為急性心力衰竭，如呼吸困難、強(qiáng)迫坐位，雙肺聽(tīng)診滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音，心臟擴(kuò)大且聽(tīng)診呈奔馬律等左心力衰竭表現(xiàn)；也可同時(shí)出現(xiàn)右心力衰竭表現(xiàn)，如下肢水腫、頸靜脈充盈及肝臟腫大等。Denise等發(fā)現(xiàn)，有些患者僅出現(xiàn)腹部不適、胸膜炎性胸痛和心悸等非特異性癥狀，僅通過(guò)臨床表現(xiàn)難以診斷，因此通過(guò)其他輔助檢查進(jìn)行鑒別尤為重要。如超聲心動(dòng)圖顯示左心室擴(kuò)大及左心室收縮不全[LVEDd>5.0cm，且LVEF<45%和（或）FS<25%]，X線胸片表現(xiàn)為心臟增大、肺紋理增粗，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。

　　3.3 治療原則

　　我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)提出，既往發(fā)生過(guò)PPCM的婦女再次妊娠時(shí)，發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，孕前需產(chǎn)科專(zhuān)家充分評(píng)估。若既往發(fā)生PPCM且合并左心心力衰竭的婦女，再次妊娠的發(fā)病率及死亡率都過(guò)高，因此不建議此類(lèi)患者再次妊娠，若意外妊娠，則建議盡早終止妊娠。產(chǎn)科與內(nèi)科的治療原則相似，均參考心力衰竭的治療方法，如限制體液輸入量、限制鈉鹽攝入以及使用利尿劑、洋地黃和β受體阻滯劑等藥物。Denise等認(rèn)為，使用β受體阻滯劑時(shí)，即使孕婦LVEF已經(jīng)嚴(yán)重下降，也應(yīng)從低劑量開(kāi)始，避免出現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等副反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤(pán)灌注減少及損傷胎兒。

　　因妊娠期間的高凝狀態(tài)易形成血栓、發(fā)生栓塞，所以若發(fā)現(xiàn)孕婦心臟內(nèi)存在血栓，出現(xiàn)栓塞或心力衰竭合并突發(fā)且持續(xù)的房顫時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生或進(jìn)一步惡化，如低分子肝素或華法林。若胎兒未足月，根據(jù)孕婦及胎兒生長(zhǎng)情況決定是否立即終止妊娠，或促胎肺成熟后終止妊娠或行剖宮取胎術(shù)。若胎兒已足月，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)。若治療后仍然存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且伴有嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠。因產(chǎn)后治療不需考慮藥物對(duì)胎兒的損傷，所以治療原則同心力衰竭，可使用ACEI、ARBs、利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑等藥物。

　　4

　　嚴(yán)重心律失常

　　娠期心律失常十分多見(jiàn)，多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀且無(wú)器質(zhì)性心臟病。但嚴(yán)重的心律失常會(huì)危害母嬰安全，如室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫和室性心動(dòng)過(guò)速等，治療方案的制定也要充分評(píng)估孕婦及胎兒的情況，尤其一些抗心律失常藥物可能損傷胎兒，孕期應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物。

　　4.1 診斷

　　詢(xún)問(wèn)有無(wú)器質(zhì)性心臟病，有無(wú)心律失常病史，進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診及體格檢查，其他主要的輔助檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)圖等。需要注意的是，PPCM也可導(dǎo)致心律失常，因此在孕晚期及產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心律失常需排除PPCM。

　　4.2 臨床表現(xiàn)

　　非持續(xù)性的心律失常且心室率不快時(shí)，孕婦可無(wú)癥狀。若心室率過(guò)快，可出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、運(yùn)動(dòng)耐量下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心絞痛、黑矇，甚至?xí)炟?、急性肺水腫和急性心力衰竭等癥狀。診斷主要依靠心電圖、24h心電監(jiān)測(cè)以及超聲心動(dòng)圖進(jìn)行判斷。

　　4.3 治療原則

　　有研究證明，孕前出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的婦女在妊娠過(guò)程中發(fā)生胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，且在妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下病情惡化的可能性極高，此類(lèi)婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅳ級(jí)，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議此類(lèi)婦女孕前進(jìn)行治療，并咨詢(xún)產(chǎn)科專(zhuān)家。若孕期發(fā)生嚴(yán)重心律失常，需根據(jù)病情決定是否用藥或其他方式控制心律，至關(guān)重要的一點(diǎn)是尋找并治療原發(fā)病。

　　Metz等認(rèn)為，發(fā)生嚴(yán)重的心律失常建議提前結(jié)束妊娠，因孕32~34周孕婦循環(huán)血量明顯增多，心臟負(fù)荷加重，使心功能惡化。心功能Ⅰ級(jí)的孕婦，可考慮在孕32~34周終止妊娠。若心功能為Ⅱ~Ⅳ級(jí)，則建議在孕32周前終止妊娠。分娩方式首選擇期剖宮產(chǎn)，尤其在合并結(jié)構(gòu)性心臟病時(shí)在分娩前應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，為孕婦及胎兒制定個(gè)體化治療方案。分娩后應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止產(chǎn)后生理性血流變化加重病情，避免肺水腫、心力衰竭等情況發(fā)生。因不需考慮藥物對(duì)胎兒的毒性作用，治療方案可參考內(nèi)科學(xué)相關(guān)指南。

　　妊娠期間發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良事件必將會(huì)嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的安全，因此對(duì)于此類(lèi)危重孕婦應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科共同討論下制定個(gè)體化治療方案，最大程度保證孕婦和胎兒的安全，避免不良事件的發(fā)生。

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